Por Adojhones Frankcian da Silva Santos
INTRODUÇÃO
É considerada como uma das principais infecções bacterianas do homem e como segunda mais freqüente na população. Muito comum nas crianças onde predomina a pielonefrite decorrente de refluxo vesico ureteral.
A infecção pode se manifestar de duas formas: uma comprometendo o trato urinário baixo sugerindo um quadro de cistite; e pode afetar simultaneamente o trato urinário inferior e o suprerior na qual se denomina infecção urinária alta ou pielonefrite. Com relação a sintomatologia a cistite pode ser sintomática ou não. De uma forma geral as ITUs podem apresentar ou não complicações e geralmente e quando ocorre provoca alterações estruturais e funcionais no aparelho urinário.
Habitualmente, as cistites são infecções não complicadas enquanto as pielonefrites, ao contrário, são mais freqüentemente complicadas, pois em geral resultam da ascensão de microrganismos do trato urinário inferior e estão freqüentemente associadas com apresença de cálculos renais. Tanto a infecção urinária baixa como a alta podem ser agudas ou crônicas e sua origem pode ser comunitária ou hospitalares.
ETIOLOGIA
Os agentes etiológicos mais freqüentemente envolvidos com ITU adquirida na comunidade são, em ordem de freqüência: a Escherichia coli, o Staphylococcus saprophyticus, espécies de Proteus e de Klebsiella e o Enterococcus faecalis. A E. coli, sozinha, responsabiliza-se por 70% a 85% das infecções do trato urinário adquiridas na comunidade e por 50% a 60% em pacientes idosos admitidos em instituições. Contudo, quando a ITU é adquirida no hospital, em paciente internado, os agentes etiológicos estão diversificados, predominandoas enterobactérias, com redução na freqüência de E. coli (embora ainda permaneça habitualmente como a primeira causa), e um crescimento de Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Enterococcus faecalis e de fungos, com destaque para Candida sp.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL
A infecção do trato urinário baixo (cistite), quando sintomática, exterioriza-se clinicamente pela presença habitual de disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor suprapúbica. Febre, neste caso, não é comum. Na anamnese, a ocorrência prévia de quadros semelhantes, diagnosticados como cistite, deveser valorizada. O aspecto da urina pode também trazer informações valiosas: urina turva (pela presençade piúria) e/ou avermelhada (pela presença de
sangue), causada por cálculo e/ou pelo próprio processo inflamatório.
A infecção do trato urinário alto (pielonefrite), que habitualmente se inicia como um quadro de cistite, é habitualmente acompanhada de febre – geralmente superior a 38 grauscentígrados –, de calafrios e de dor lombar, uni ou bilateral. Esta tríade febre + calafrios + dor lombar está presente na maioria dos quadros de pielonefrite. A dor lombar pode se irradiar para o abdômen ou para o(s) flanco(s) e, mais raramente, para a virilha, situação que sugere mais fortemente a presença de cálculo, com ou sem infecção, na dependência da presença dos outros sintomas relacionados. Os sintomas gerais de um processo infeccioso agudo podem também estar presentes, e sua intensidade é diretamente proporcional à gravidade da pielonefrite. A maioria dos pacientes com pielonefrite refere história prévia de cistite, geralmente detectada nos últimos seis meses.
A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo menos 5 unidades formadoras de colônias por ml de urina (100.000 ufc/ml) colhida em jato médio e de maneira asséptica. Em determinadas circunstâncias (paciente idoso, infecção crônica, uso de antimicrobianos) pode ser valorizado crescimento bacteriano igual ou acima de 10 colônias (10.000 ufc/ml).
A bacteriúria assintomática é definida como a presença de, no mínimo, 10 colônias/ml da mesma bactéria em pelo menos duas amostras de urina em paciente, habitualmente mulher,
que não apresenta os sintomas de infecção
urinária habituais.
1. Exame de urina I com sedimento urinário. Este exame irá fornecer – quando associado à anamnese e ao quadro clínico, os dados que praticamente confirmam o diagnóstico de ITU: presença de piúria (leucocitúria), de hematúria e de bacteriúria. Os valores encontrados são, habitualmente, proporcionais à intensidade da infecção.
2. Urocultura. A cultura de urina quantitativa, avaliada em amostra de urina colhida assepticamente, jato médio, poderá fornecer, na maioria dos casos, o agente etiológico causador da infecção e trazer subsídio para a conduta terapêutica. Sua importância crescerá quando, diante de falha da terapia empírica, possibilitará a realização do teste de sensibilidade in vitro (antibiograma) que orientará uma nova conduta terapêutica.
Fator limitante à importância da cultura de urina é a demora habitualmente exigida para a obtenção do seu resultado. Na grande maioria das vezes, a paciente com cistite não complicada, tratada empiricamente, já está clínica ou mesmo microbiologicamente curada quando o resultado da cultura é fornecido; nestas situações este exame torna-se inútil, além de dispendioso.
3. Teste de sensibilidade in vitro a antimicrobianos (TSA). O antibiograma, como é habitualmente reconhecido este exame, atua complementarmente à cultura de urina. Na rotina das cistites não complicadas, sua utilidade é pequena, haja vista a predominância maciça e resolutiva da terapia empírica. No entanto, naqueles casos em que ocorre falha desse tipo de terapia, nas pielonefrites e nas infecções urinárias hospitalares, a presença do antibiograma é de grande utilidade. Igualmente sua importância cresce nas cistites complicadas, quando o risco de insucesso da terapia empírica aumenta. O antibiograma fornecerá os antimicrobianos potencialmente úteis a serem prescritos.
4. Hemocultura. Este exame não tem nenhum valor em pacientes com cistite. No entanto, diante de um quadro de pielonefrite, tornase potencialmente valioso; sua positividade, nesta infecção, situa-se entre 25% a 60% e, além da informação do agente etiológico (nem sempre identificável na urocultura), indica para o risco de uma sepse, sugerindo uma potencial gravidade.
5. Exames de imagem. A ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação restrita àqueles casos de cistite/pielonefrite não resolvidos com terapia empírica; assumem maior importância para o diagnóstico de complicações e, também, para evidenciar alterações estruturais e/ou funcionais do sistema urinário.
REFERÊNCIAS:
LOPES, HV & W, TAVARES - Infecções do trato urinário: diagnóstico - Projeto Diretrizes, AMB, 2004
VIEIRA NETO OM. Infecção do trato urinário. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 365-369, abr./dez. 2003
